A helminthiasis laboratóriumi diagnosztizálása
Az epekő-megbetegedesek természetes gyógymódja Ázsiában ezzel szemben krónikus helminthiasis, elsősorban az Ascaris lumbricoides a fő etiológiai faktor primer intrahepatikus epeúti kövesség kialakulásában, azáltal, hogy az orsóféreg elzárja az intrahepatikus főágakat és az epeút falának sérüléseit okozza, amelyhez azonban gyakran társul bakteriális kolonizáció és cholangitis is.
Gasztroenterológia
A szekunder epeúti kövek etiológiai faktorai megegyeznek az epehólyag-kövességről eddig leírtakkal, azzal a kiegészítéssel, hogy az epehólyag felőli migrációnak természetesen feltétele a relatív tág ductus cysticus és a jól kontraháló epehólyag.
Krónikus hemolitikus állapotok, tartós koplalás és fogyókúra, parenteralis táplálás, máj cirrhosis is hajlamosíthatnak primer vagy szekunder epeúti a helminthiasis laboratóriumi diagnosztizálása megjelenésére.
Az epeúti kövesség leggyakoribb tünete az epekólika, a jobb bordaív alatti, kerekféreg kezelés ember az epigastrium felé sugárzó, postprandiálisan fokozódó hasi fájdalom. Amennyiben az epeúti kövek elzárják az epevezetéket vagy beékelődnek a suprapapillaris choledochus szakaszba, elzáródásos icterus és obstruktív jellegű májenzim-emelkedés alakul ki, néha fluktuáló jelleggel.
A hasi fájdalomhoz igen gyakran hányinger és epés hányás is társul. Akut cholangitis A choledocholithiasis leggyakoribb szövődménye az akut cholangitis, amely a kifolyási zavar okozta pangás talaján kialakuló bakteriális felülfertőződés eredménye. Az akut a helminthiasis laboratóriumi diagnosztizálása három legfontosabb tünete: májtáji fájdalom és nyomásérzékenység, hidegrázás és láz, valamint sárgaság, az ún. Enyhébb, szubakut vagy krónikus esetben azonban a beteg tünetszegény is lehet, és a klinikai képet, a lárváit, tisztázatlan eredetű szeptikus állapot és a mérsékelt májfunkciós zavar dominálja, ami a diíferenciáldiagnosztikában is nehézséget okozhat.
A gyermekkorban a helmintákkal való fertőzés nagyobb kockázata, mert: a gyermek játék közben, sok tanulással kapcsolatba lép sok társával; a gyermekek immunitása még nem alakult ki teljesen; a személyes higiéniai készségeket nem fejlesztették ki. Gyerekeknél a helminthiasis tünetei: intoxikáció, allergiás megnyilvánulások és a fertőzésekre való hajlam. A gyermekkori enterobiosis a leggyakoribb, míg a gyermek panaszkodhat a végbélnyílás viszketésére. Bél obstrukció alakul ki, ha kerekférgekkel fertőződik, és ezek a második leggyakoribb parazita férgek, amelyek gyermekeket érintik. Ritkábban diagnosztizálják a trichocephalosist és a horogférget, amelyeket láz, köhögés és széklet rendellenességek jellemeznek.
Fizikális vizsgálatnál icterus, és fájdalmas, nyomásérzékeny hepatomegalia észlelhető. Az akut pyogen purulens cholangitist általában aszcendáló Gram-negatív baktériumok Klebsiellák, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa okozzák.
Főként ez utóbbi eseteiben a lefolyás igen gyors, néha órán belül fatális kimenetelű biliaris szepszis és szeptikus sokk alakulhat ki. Ilyenkor a klinikumot a Charcot-triász mellett hipotenzió, szomnolencia és oligo-anuria jellemzi Reynold-féle tünetek.
Jelen tudásunk szerint az epekő a Vater-papillába történő beékelődése vagy gyakrabban a Vater-papillán át történő spontán passzálódása és az ezt követő gyulladásos ödéma az akut biliaris pancreatitis fő kiváltó oka. A klinikai tünetek a betegek egy részében néhány napig tartó epés görcsökkel esetleg cholangitises tünetekkel indulnak, máskor hirtelen kezdettel induló, súlyos, övszerű, hátba sugárzó, felhasi és epigasztriális fájdalom pancreatogen fájdalom lép fel, amelyhez sub icterus, hőemelkedés vagy láz és elesettség társul.
Nagy László, infektológus A helminthiasis - azaz a férgesség mint betegség - olyan kórkép, amelyet a szervezetben parazita életmódot folytató férgek vagy azok lárvái idéznek elő. Cikkünkben a Magyarországon előforduló féregfertőzések tüneteiről, a fertőzések módjáról és veszélyeiről olvashat. A féregfertőzés lehet teljesen tünetmentes, máskor a féreg parazita életmódja miatt táplálékot, vitaminokat von el a gazdaszervezettől, és hiánybetegséget okoz, avagy testanyagainak közvetlen toxikus, vagy allergizáló hatásának köszönhetően, kóros szervi tünetek jelentkeznek. Egyes férgek lárvái bejuthatnak a szövetekbe, ahol idegentestként gyulladásos gócokat hozhatnak létre.
A kórkép lefolyásában döntő szerepe van a gyors diagnózisnak és a korai endoszkópos kezelésnek, amely a mihamarabb végzett ERCP és endoszkópos sphincterotomia EST elvégzését jelenti, főként a cholangitises tünettannal társuló és várhatóan középsúlyos a helminthiasis laboratóriumi diagnosztizálása súlyos pancreatitises esetekben. Diagnózis, differenciáldiagnózis A laboratóriumi diagnosztika sokat segít az epeúti kövesség, különösen a papillába ékelt kő felismerésében, bár messze nem specifikus.
A helmintiózis diagnózisa - Nők
Ezért az epeúti köves betegek sajnos tévedésből akut vírushepatitis gyanújával először gyakorta a fertőző osztályokra kerülnek. A hirtelen epeúti elzáródáshoz társuló transzaminázemelkedés jellegzetessége azonban, hogy a GOT- és GPT-érték napon belül spontán feleződik, és ezzel párhuzamosan emelkednek az obstruktív májfunkciós paraméterek, elsősorban a GGT és az ALP, valamint a direkt bilirubin.
Természetesen nehezebb a laboratóriumi diagnosztika, ha eleve laedált májfunkciós, krónikus vírus hepatitises vagy alkoholos májbetegségben, illetve májcirrhosisban szenvedő betegnél alakul ki epeúti elzáródás. Sajnálatos módon hazánkban mindkét felsorolt módszer csak centrumokban és elektív módon érhető el, speciális képzettségű szakembert igénylő, költséges eljárás, amely a mindennapi gyakorlatban, a helminthiasis laboratóriumi diagnosztizálása főként akut esetben nem hozzáférhető.
ERCP Az epeutak kövességének vizsgálatára mind a mai napig az ERCP-nek van a legfontosabb szerepe, amely nemcsak pontos diagnózissal, hanem azonnali terápiás megoldással is kecsegtet. Bár az összes ERCP-t figyelembe véve az epe-kövesség esetén fordulnak elő legritkábban szövődmények, azonban a vizsgálatot követő vérzés, pancreatitis és perforáció együttes aránya — a módszer folyamatos fejlődése ellenére — még mindig százalékokban és nem ezrelékekben fejezhető ki.
Az orsóférgesség okai, tünetei és kezelése
Emiatt az ERCP-t csak pontos indikáció felállítása esetén, gyakorlott vizsgálónak szabad végeznie olyan centrumokban, ahol a diagnosztikus és terápiás manőverekhez szükséges feltételek maradéktalanul adottak. Szövődmények Intakt Vater-papillán általában 10 mm-nél nagyobb kövek nem ürülnek ki. A 10 mm-nél nagyobb epeúti kövek bélbe történő spontán passzálódása peripapillaris choledocho-duodenalis fisztulán keresztül vagy korábbi endoszkópos papillotomiát követően esetén különösen 2 cm-nél nagyobbak a gasztrointesztínumban elakadva epekőileust okozhatnak.
A kövek leggyakrabban a természetes szűkületekben okoznak elzáródást, így a bulbus-dudoenum áthajlásban Bouveret-szindróma gyomorkimeneti obstrukciót okozva, illetve a Bauchin-billentyűnél. Az epekőileus az összes ileusok kb. A Mirizzi-szindróma A Mirizzi-szindróma ban került először leírásra, amelynek lényege, hogy az epehólyagkő migrálása során megakad a ductus cysticusban, annak ductus choledochusba szájadzása előtt, és így átmeneti vagy folyamatos epeúti obstrukciót okoz.
A Mirizzi-szindróma Csendes által javasolt klasszifikációja a kő okozta obstrukció mértékén alapul, négy stádiumot különítve el I.
A Mirizzi-szindróma klinikai jelentősége abban áll, hogy felismerése egyenlő a nyitott cholecystectomia a helminthiasis laboratóriumi diagnosztizálása. Terápia Az ERCP az es években történt elterjedése óta az epeúti kövesség kezelésében primeren választandó eljárássá vált, és mára csaknem teljesen kiszorította a sebészi technikákat. A nagyobb vagy multiplex kövek eltávolításához azonban EST végzése általában nem nélkülözhető.
Coagulopathiában vagy endoszkóposán el nem távolítható kövek esetén az epeelfolyás biztosítására az epeutak átmeneti hónapos multiplex stentelése szükséges EST-vel vagy anélkül.
A helmintiózis kialakulásának tényezői
Ilyen esetben azonban a stentek rendszeres mintegy háromhavonkénti cseréjére is fel kell készülni. Végül a nagyobb visszamaradt kövek a hónappal később megismételt ERCP során, mechanikus lythotripsiát vagy a papillotomia után végzett mm-es átmérőjű epeúti ballonnal történő tágítást követően távolíthatóak el.
Cholangitis, különösen purulens cholangitis esetén hatalmas előnye az ERCP-nek az ok megszüntetésén és a terápián túl, hogy direkt mikrobiológiai mintavételre is lehetőségünk van, valamint ilyenkor célszerű a stentek mellé napra egy nasobiliaris öblítő drént is behelyezni, különösen súlyos esetekben.
Manapság már inkább csak érdekességként kell megemlítenünk, hogy történtek próbálkozások az epeúti kövek direkt oldására metiltercier-butiléterrel MTBEazonban a kedvezőtlen eredmények és jelentős, akár fatális mellékhatások, valamint a sebészi és egyéb invazív technikák fejlődése kiszorította a módszert a gyakorlatból.
Ezzel szemben 70 év feletti, magas műtéti rizikójú, illetve társbetegségekkel rendelkező betegcsoportban cholcystectomia sikeres EST és kőextrakciót követően nem kötelező, kivétel, ha recidiváló, súlyos cholecystitises epizódok miatt a műtét elkerülhetetlen. Epeúti elzáródáshoz társuló akut purulens cholangitis esetében a kezelés két alappillére a mielőbbi epeúti drenázs biztosítása és az antibiotikum adása.
Ilyen betegek esetében sürgősségi ERCP vagy annak kivitelezhetetlensége esetén PTC-vizsgálat végzése indokolt, amelynek során az epeúti obstrukció megoldása EST és kőextrakció mellett epeúti öblítés, stent és nasobiliaris drén behelyezésére is szükség van.
Endoszkópos kezelés Az endoszkópos kezelésnek minél korábbinak és agresszívabbnak több stent, nasobiliaris drén és folyamatos öblítés kell lennie, hogy az epeürülés és a purulens váladék távozása a májból teljesen megoldott legyen.
Társuló májtályogok esetében az abszcesszus perkután drenázsa mellett minden esetben szükség van a kiváltó ok epeúti elzáródás mielőbbi endoszkópos a helminthiasis laboratóriumi diagnosztizálása és az epeürülés duodenum felé történő biztosítására.
Esetkontrollált tanulmányok leírták a májtályogok ERCP során végzett sikeres, direkt transpapillaris drenázsát is a kezelt betegek közel kétharmadában.
Az antibiotikum adását tekintve harmadik generációs cephalosporinok vagy ciprofloxacin és metronidazol kombinációban történő adása jön szóba, mely helyett imipenem, meropenem vagy ertapenem adható monoterápiában.
A helmintiózis diagnózisa
A súlyos, cholangitis klinikai jeleivel szövődött subicterus, leukocytosis, kóros obstruktív májfunkciós értékek biliaris pancreatitis terápiája órán belüli esetekben mindenképpen endoszkópos, azaz mielőbbi ERCP, EST és kőextrakció szükséges. Legfontosabb az, hogy az urgens ERCP-t a helminthiasis laboratóriumi diagnosztizálása endoszkópos vizsgáló végezze, lehetőség szerint a pancreasvezeték kontrasztos feltöltése nélkül. Az ERCP-t a fájdalom fellépésének kezdetétől számított órán belül urgens vizsgálatként el kell végezni, még mielőtt megindul a pancreas nekrózis és az eljárásnak potenciális terápiás haszna van a betegség lefolyására.
Biliaris pancreatitisben végzett, a korai ERCP-t és a konzervatív kezelést összehasonlító, rando-mizált, kontrollált tanulmányok arra utalnak, hogy az ERCP nem javít lényegesen a betegség kimenetelén, ha a vizsgálattal nem igazolható epeúti kövesség, ha nincs a laboratóriumi eredményekben obstrukcióra vagy cho-langitisre utaló érték, ha nem történik EST, vagy ha már kiterjedt pancreas nekrózis áll fenn az ERC-vizsgálat időpontjában. Az ERCP-vizsgálat alkalmat ad arra is, hogy a beavatkozás végén nasojejunalis tápszondát helyezzünk be, amelynek segítségével azonnal a helminthiasis laboratóriumi diagnosztizálása a korai enteralis táplálás.
Saját vizsgálataink előzetes eredményei szerint az időablak feltehetően 48 óránál is rövidebb, és a sikertelen epeúti kanülálás vagy elhúzódó ERCP-vizsgálat esetén az epeúti dekompresszió mellett kis kaliberű a helminthiasis laboratóriumi diagnosztizálása pancreasvezetékbe történő implantációja javíthat a kórkép végső kimenetelén. Utóbbi esetben az ERCP-vizsgálat végzése műtét előtt nem szükséges. Megfordítva, amennyiben a preoperatív ERCP sikertelen egy olyan betegben, akinek a kivizsgálása során nagy valószínűsége volt az epeúti kövességnek, mindenképpen intraoperatív cholangiográfia vagy choledochoscopia indokolt.
Ez a helminthiasis laboratóriumi diagnosztizálása helyzetben legjobb megoldás a laparoszkópos műtét alatt végzett ún. A műtét során a sebész transzcisztikusan juttat be a duodenumba a papillán keresztül egy vezetődrótot, amelyet endoszkóposán a munkacsatornán át kihúz, így az epeúti kanülálás és az EST a háromlumenű papillotommal azonnal biztosítva van. Különösen hasznos ez az eljárás papilla stenosis vagy nagy juxtapapilláris diverticulum eseteiben, mivel alkalmazásával a szövődményráta is minimalizálható.
